Б.П. Маштаков: «Тернии страховой медицины»
МОЙ ПУТЬ
книга воспоминаний Б.П. МАШТАКОВ Тернии страховой медицины
Конец 1980-х. О медицинском страховании мы знали очень мало, разве что эта система работает в развитых капиталистических странах. Знали и о проблемах, из-за которых она подвергалась достаточно серьёзной критике. У нас же медицина считалась бесплатной, и вряд ли кто задумывался, сколько она стоит на самом деле.
В стране объявили перестройку, в промышленности начали вводить новый хозяйственный механизм, хозрасчётные бригады. Ветер кардинальных перемен повеял и в сторону медицины. Были выделены экспериментальные территории для внедрения нового хозяйственного механизма именно в медицину. Как это будет выглядеть, никто из нас не представлял, но на то и есть эксперимент, чтобы идти методом проб и ошибок. Вроде Красноярского края он не касался, но я понимал, что сделаю большую ошибку, ожидая готовых разработок, а изменения в экономических подходах неизбежны. Посоветовался со своими заместителями, экономистами, прогрессивными главными врачами и решил действовать.
Действительно, медицина бесплатная, но за счёт чего? Это нормально, что ни один врач в стране тебе не скажет, сколько стоят таблетка или укол? А от «средневзвешенной» заработной платы устали все. Элементарный пример: почему отличный хирург должен получать столько же, сколько плохой? А порой выходило даже так, что у плохого в итоге получалась зарплата выше с учётом отработанного стажа, но все строго по штатному расписанию. Понятно, что такой подход к оценке труда отбивал всякое желание у многих врачей, медсестер работать с полной отдачей. И мы сами, без каких-либо указаний из Москвы и дополнительного финансирования на эксперимент, пошли на этот шаг.
Это направление я доверил Ольге Константиновне Ипполитовой. Почему именно ей? Потому что уверен и сегодня: такого начмеда, как Ипполитова, не было до нее, не было, к сожалению, и после ее увольнения из системы краевого здравоохранения. Своей деятельностью, инициативностью она выделялась с молодых лет, поэтому достаточно рано стала заместителем главного врача краевой больницы по оргметодработе, что помогло ей досконально изучить систему работы не только самого крупного в крае лечебного учреждения, но и районных больниц.
С.В. Юферев хорошо знал её, поэтому после своего перевода из Минусинска в крайздравотдел сразу поставил вопрос о переводе туда Ипполитовой в качестве руководителя лечебного отдела. Ольга Константиновна, к счастью, согласилась и с тех пор стала получать самые сложные задания. Мы знали: если за дело берётся Ипполитова, ей мешать ни в коем случае нельзя. Когда я стал заведующим крайздравотделом, она работала у меня заместителем. Ещё раз повторюсь: умнейшего специалиста в системе организации здравоохранения я не встречал. Всем, кто работал с ней, считаю, повезло.
Ольга Константиновна быстро установила связь как с руководством Кемеровского облздравотдела – экспериментальной площадки, так и с разработчиками программы и стала тесно с ними сотрудничать. Кое-что решалось по телефону, но приходилось часто выезжать в соседнюю область. Это были времена, когда считалось неприличным что-то утаивать от соседей, а нынешнее расхожее выражение: «Это наше ноу-хау, оно стоит денег», тогда ещё не родилось. Кемеровчане получали серьёзную методическую и научную поддержку со стороны как учёных, так и министерства здравоохранения. Они и делились с нами всем без утайки.
Полученную информацию решено было вынести на обсуждение медицинской общественности нашего края. Опять-таки задание организовать такое крупное совещание получили мой первый заместитель Валерий Леонидович Кузаков и Ольга Константиновна. Группа была усилена заместителем главного врача краевой больницы по оргметодработе Верой Викторовной Животкевич. На совещание решено было пригласить не только главных врачей больниц и заведующих отделениями, но и рядовых врачей.
И врачам, и организаторам здравоохранения надо было осознать, что медицинская помощь достаточно дорогостоящая для государства. И, самое главное, в медицине труд должен оплачиваться дифференцированно, в зависимости от того, сколько и какого качества врач или медсестра оказали медицинской помощи. Мы начали понимать, что зарплата, не связанная с итогами труда, тянет медицину назад, душит всякий прогресс, но срабатывало мнение: выше головы не прыгнешь. А тут вдруг появляется механизм, ставящий зарплату врача в прямую зависимость от качества работы. Это было интересно.
После совещания собрался актив, в основном это были заместители главного врача краевой больницы, большинство из них и сегодня там работают. Это начмед Н.И. Головина, заведующая поликлиникой В.М. Симакова, В.М. Ноздрина в ту пору работала в краевой больнице заместителем главного врача по экспертизе. В эту группу вошла также мой заместитель по детству З.А. Климова.
Мы решили выбрать краевую больницу площадкой для проведения эксперимента и внедрить то же самое, что делают у себя кемеровчане. Эта работа шла достаточно успешно. Специалисты ККБ быстро поняли, что благодаря повышению интенсификации своего труда они смогут получить надбавку к зарплате. Была разработана специальная шкала, по которой в конце месяца велись подсчёты набранных баллов как врачами, так и средним и младшим медицинским персоналом. По специальной формуле высчитывался коэффициент участия, что и отразилось на заработной плате. Этот этап помог медикам взглянуть на здравоохранение другими глазами: у них появилось понимание экономики здравоохранения.
Кроме краевой больницы, мы начали проводить свой экономический эксперимент в Красноярской городской больнице № 4 и Уярской ЦРБ. Иными словами, отрабатывали варианты нового хозяйственного механизма для больниц трёх уровней: краевого, городского и районного. Главным врачом Уярской районной больницы в то время был Александр Кимович Рымарчук, человек деятельный и прогрессивный.
Дифференцированный подход к зарплате расшевелил коллективы. Там, где ещё работали по-старому, проявили живой интерес к новой методике. Мы готовились внедрять новый экономический механизм повсеместно. Но тут прозвучала команда из министерства: всё, что было до этого, отставить в сторону, начинается массовое и спешное внедрение страховой медицины. 28 июня 1991 года вышел Закон «О медицинском страховании граждан Российской Федерации».
Я хочу сказать, что сразу появилось много толкований, притом самых разных, что такое страховая медицина, что такое фонд обязательного медицинского страхования, как они будут взаимодействовать с практическим здравоохранением. Для этой цели собирались многочисленные семинары по всей стране. Мы же продолжали плотно работать с Кемерово, так как они и по страховой медицине были впереди: один эксперимент плавно перетёк в другой.
Наша рабочая группа, которая разрабатывала положения по новому хозяйственному механизму, тоже практически в полном составе перешла в рабочую группу по переводу на страховую медицину. Сюда подключали по необходимости главных краевых специалистов. Ну а экономические службы были озадачены по полной программе.
Мы организовали несколько обучающих семинаров, сами прошли курс обучения, получили документы, свидетельствующие, что имеем право заниматься организацией страховой медицины. Учёба проходила в медицинском институте, лидерами и организаторами этого направления были Арсений Арсеньевич Модестов, профессор, ныне живёт в Москве, и Иван Павлович Артюхов, будущий ректор медуниверситета. Лекторами были москвичи и кемеровчане. Эта учеба была познавательной, потому что давала нам более широкий кругозор. Лекторы много рассказывали об опыте страховой медицины за рубежом, что они знали не из теоретической литературы, а изучали эту важную тему в Германии, Америке, других развитых странах. Для нас это было необычайно интересно.
Закон-то был принят, но не было никаких подзаконных и нормативных актов: как хочешь, так и толкуй. Единственное, появилось одно постановление правительства, я уже не помню, это был номер 41 или 141. Весь его текст помещался на полутора страницах. Там были обозначены только те услуги, которые будут оказываться населению бесплатно, – за счёт средств обязательного медицинского страхования. То, что сейчас прописано детально, тогда – одной строчкой, например, «при заболеваниях сердечно-сосудистой системы». Вот так легко, просто и до гениальности кратко.
Мы считали, что необходимо как минимум года три, чтобы подготовить практическое здравоохранение к переходу на страхование, но нам никто этого времени не давал. И начался аврал. Надо было срочно привести в порядок существующее хозяйство. Мы сделали экономический анализ отрасли в крае: посмотрели, где у нас происходит дублирование, за счёт чего можно сократить расходы, как оптимизировать краевую медицинскую сеть, чтобы она была управляемой в условиях страховой медицины. Это сложное задание, потому что любой главный врач за каждую коечку готов горой стоять и превратить малейшее сокращение коек в целую эпопею.
Но, несмотря на сопротивление, мы пошли на оптимизацию коечного фонда, сократив все неэффективно работавшие. Необходимо было готовить специалистов для новой организационной системы, а для этого нужно было понимать и знать точно, как, на каком основании мы должны работать с фондом обязательного медицинского страхования. Что это за структура? Как она выглядит? Мы съездили в Кемерово, посмотрели, что там предпринимают по организации медстрахования, затем в Новосибирск, прежде чем создавать у себя такой фонд. Боялись наделать ошибок. В свои поездки брали претендентов на организацию страховых компаний.
Будущие наши страховщики, надо отдать им должное, тоже с большой осторожностью подходили к нововведениям, боясь наломать дров. Изначально мы выстраивали свои отношения со страховщиками так, что мы не соперники, мы – партнёры. Они разделяли наши взгляды, в свою очередь, если находили интересные разработки, тут же сообщали нам. Вот даже простенький, на первый взгляд, вопрос: чем должно отличаться положение о медицинской страховой компании от страховой компании, которая страхует имущество или автомобили? Об этом не было сказано ни слова в Законе 1991 года: полный простор для фантазии. Вопрос только в том, куда эта фантазия нас заведёт.
Каждому члену рабочей группы было дано определённое задание. Начмед краевой больницы Н.И. Головина, например, изучала со своими специалистами стационар, В.М. Симакова – поликлинику. Тогда встал вопрос, что деньги страховой медицины должны проходить через поликлинику, а со стационаром рассчитываться будет не страховая компания, а поликлиника. Такая была первая версия. Это означало, что главное внимание в системе здравоохранения должно уделяться поликлинике.
У нас до этого было совсем по-другому: главный – стационар, поэтому именно там находилось практически всё диагностическое и лечебное оборудование, а у большинства врачей поликлиники на вооружении были в основном фонендоскоп и тонометр. Тогда, чтобы получить диагноз, человек стремился попасть в больницу на обследование, хотя во всём цивилизованном мире этим занималась исключительно поликлиника, что намного дешевле. Должно было произойти перемещение медицинского оборудования из стационара в пользу поликлиники, что тоже не могло быть правильным, потому что привело бы к увеличению сроков лечения. Тогда откуда это оборудование должно было взяться?
Ольга Константиновна Ипполитова
Денег на внедрение страховой медицины не было выделено ни копейки. Иными словами, мы имели общие фразы закона и полное отсутствие к нему нормативной базы. Не было у нас и денег на внедрение новой системы взаимоотношений в медицине и медицины с государством. Нам помогало то, что все в регионах охотно делились наработками, шёл обмен информацией. Всё было честно, чисто и откровенно.
Услышали, допустим, что в какой-то области есть что-то интересное, звоним, а в ответ слышим: «Приезжайте». И никаких тайн перед тобой. Точно так же поступали мы, когда к нам приезжали организаторы здравоохранения со своими проблемами по этой же теме. Люди не были поражены недугом, которым сегодня все страдают: задаром боятся лишний шаг ступить.
Но мало съездить и посмотреть. Вопрос: а как это у себя внедрить? Работы было много. В обычные дни группа Ипполитовой – так все её называли – находилась на рабочем месте как минимум до 22 часов, а то и до полуночи. В субботу они тоже работали. С нами тесно сотрудничали институтские – А.А. Модестов, И.П. Артюхов и О.П. Новиков. Первое, с чего начали, – давайте сформируем своё видение проблемы: какие этапы становления страховой медицины нам надо преодолеть, за счёт чего и как?
Этапы внедрения. Для того чтобы определиться, надо было дать полную выкладку, что представляет собой здравоохранение, и что мы хотим увидеть, от чего надо избавиться, что, наоборот, нуждается в модернизации. Потребовалось под другим углом посмотреть на сложившиеся отношения в медицине края. Мы заново всё анализировали, обсуждали, спорили, делали выводы. Параллельно проводили работу с главными врачами: выезжали в больницы, смотрели ситуацию на месте, по надобности приглашали отдельных главных врачей в Красноярск, проблемные вопросы выносили на заседания коллегии управления здравоохранения.
Крайздравотдел уже был переименован в краевое управление здравоохранения, хотя суть дела от этого не менялась: как отвечали за всё здравоохранение Красноярского края, так и продолжали отвечать. Большая глупость в масштабах России – перевод существенной части больниц в ведение муниципалитетов – была совершена позже, что и привело, на мой взгляд, к развалу низового медицинского звена.
В напряжённой работе прошло полтора года. Нам говорят: надо переходить на страховую медицину. А всё абсолютно в полусыром виде. Самое сложное – никто не имел представления, по каким стандартам будет происходить финансирование медицины через страховые организации. Без этих стандартов у нас ничего не получится. Это понимали и руководители двух первых медицинских страховых красноярских компаний Надежда Ивановна Кольба («Надежда») и Галина Константиновна Фролова («Медика Восток»), которые активно подключились к разработке этой непростой темы. Первым директором Фонда обязательного медицинского страхования был назначен мой заместитель Сергей Маратович Горячев. Пошло тесное сотрудничество и с фондом. Таким образом, прорабатывались будущие взаимоотношения со всеми участниками страховой цепочки.
Работа по созданию стандартов заметно ускорилась, когда в рабочую группу были включены представители четвёртой городской больницы. Эта больница сумела не только внедрить у себя новый хозяйственный механизм, но и получить ощутимые результаты. Главным врачом был Александр Викторович Степаненко, отличный организатор и новатор по духу. Именно здесь было много интересных наработок по экономическим делам. В рабочую группу управления здравоохранения мы включили не только заместителя главного врача этой больницы И.И. Евдоченко, но и трёх инженеров-информационщиков.
Нужна была методическая база для создания МЭСов. Очень большая нагрузка легла на заведующих отделениями больниц – участниц эксперимента. Мы понимали, что не может быть усреднённых стандартов, в краевой больнице они должны быть иными, чем в районных больницах. Другой должна быть стоимость МЭСов и в специализированных клиниках. То есть спектр вопросов был достаточно широким. Вот мы и начали творить стандарты. Но прежде чем приступить к этой сложнейшей работе, должны были получить первичные данные от заведующих отделениями. Перед этим они проанализировали огромное количество историй болезни, и на основании этого анализа нами вырабатывался определённый стандарт.
Каждое исследование, все необходимые лекарства, манипуляции надо было предусмотреть стандартами, чтобы лечащему врачу можно было отстоять свою позицию и дать оценку конкретному факту. Конечно, экономические службы больниц настаивали, чтобы МЭСы закладывались по факту, понимая, что денег на желаемое нет. Мы прислушались к их мнению. Если факт приближался к желаемому, чуточку подправляли в сторону желаемого. А в остальном мы брали факт, потому что знали: экономика здравоохранения не движется.
Уже тогда нам казались смешными утверждения многих российских политиков о том, что на 3,6 процента страховых взносов можно поднять нашу медицину до уровня медицины ведущих мировых держав. Это было чистейшей воды популизмом или полное незнание предмета. Когда разрабатывались МЭСы, мы предполагали, что максимальный срок их жизни – лет пять. Кроме того, рассматривали страховую медицину как дополнение к государственному финансированию. С тех пор прошло два десятка лет. Только теперь начали пересматривать наши МЭСы, которые давным-давно отжили свой век. Если раньше они двигали краевое здравоохранение вперёд, то теперь тормозят её развитие. За это время существенно изменились цены на медикаменты, технику, расходные материалы, заработная плата стала совсем другой.
Схема взаимодействия, заложенная нами, столько прожила не потому, что мы были такими умными. Причина в другом: за основу взяли реальные методики диагностики и лечения из больниц и поликлиник нашего края. Иногда я задаюсь вопросом: почему небольшая группа специалистов в сжатые сроки смогла внедрить столько нового, что оно существует вот уже двадцать лет? Почему сегодня любая инициатива уничтожается на корню? Причина, думается мне, в создании за последние полтора десятка лет огромной государственной бюрократической машины, которая уподобилась Молоху. К счастью, тогда мы работали на человека, а не на бумаги. Я как руководитель отрасли имел не только большие кадровые полномочия, но и право на серьёзные структурные изменения в отрасли.
Отсутствие многочисленных согласований, с другой стороны, делало меня персонально ответственным за всё, что происходило в системе здравоохранения края. Это, как я теперь понимаю, всегда держало меня в тонусе. Для работы в крайздравотделе традиционно отбирались лучшие специалисты, хорошо зарекомендовавшие себя в первичной медицине. Было то, что сейчас модно называть командой. Но она была на самом деле.
Если же говорить о внедрении страховой медицины, могу утверждать, что мы не занимались самоизобретением. Над этим вопросом работали медики всей страны, и мы в их числе. При отсутствии Интернета был налажен такой обмен информацией, что никому не приходилось дважды вступать в одну и ту же реку. Минздрав сам просил нас проявлять инициативу, потом эти инициативы из регионов суммировались, и на их основании создавались нормативные документы, приказы по Минздраву, давались директивные указания. К чести наших разработчиков во главе с О.К. Ипполитовой, нам не пришлось ничего менять из того, что группа наработала как документ к действию.
Расскажу ещё об одном моменте, который следовал из цепочки внедрения страховой медицины. Вышел приказ Минздрава о том, что, прежде чем работать со страховыми компаниями, медицинские учреждения должны быть лицензированы. Все в шоке: что за лицензирование, какие требования к нему? Никто ничего не знает. Начинаем думать, читать, друг с другом советоваться как в крае, так и со специалистами из других регионов.
Практически в течение года разработали систему лицензирования, создали лицензионное бюро. Чтобы эта система была принята в крае, надо было её докладывать на исполкоме крайсовета. Губернатором был В.М. Зубов. Ольга Константиновна была больше всех в теме, и я поручил ей сделать доклад на заседании в крайисполкоме. Перед этим она выступала в Москве с докладом на эту же тему, который был одобрен министром. Доклад Ипполитовой был чёткий, с правильно расставленными акцентами. «Есть вопросы к докладчику?» – спрашивает губернатор В.М. Зубов. Вопросов не было, чему я был очень удивлён. Потом Зубов говорит: «Мы впервые слышим, что такое лицензирование, и первыми на это вышли медики, поэтому всё, что доложено Ольгой Константиновной, принимаем за основу, и в добрый путь нашей медицине!». Так появилось решение крайисполкома о введении лицензирования.
Когда мы столкнулись с лицензированием и страхованием, сам по себе встал вопрос оценки качества лечебного процесса в целом и конкретного пациента в частности. Поверьте, ничего из методической литературы не было. Мы оформили свои разработки в виде брошюры. Экспертиза была поделена на внутреннюю и внешнюю. Это прижилось и осталось. Прежде чем отдать в страховую компанию историю болезни, она должна пройти внутреннюю экспертизу в поликлинике или больнице. Только потом эта история направляется в страховую компании для оплаты.
Внешняя экспертиза была организована страховыми компаниями. Когда история попадает к эксперту страховой компании, он оценивает, всё ли сделано для лечения пациента, качественно ли выполнены МЭСы. За невыполнение больница или поликлиника наказываются рублём, следовательно, за одинаковое количество пролеченных пациентов можно было получить больше или меньше.
На первичном этапе эту функцию внутренней экспертизы можно было возложить на заведующего отделением, но мы понимали, что они не справятся с таким объёмом дополнительной нагрузки, кроме того, их мнение по оценке историй болезни своего отделения может быть субъективным. Должен быть независимый эксперт, но больничный. Если заметил что-то, чтобы сразу можно было исправить положение.
Система экспертизы, заложенная нами в середине 1990-х, существует до сих пор. После того как были сделаны МЭСы, разработана система экспертизы, занялись проблемами лицензирования. Когда Ольга Константиновна принесла мне свой проект постановления о лицензировании, я ей сказал: «Надо спуститься на землю. Такие условия сегодня фактически мало кто может выполнить. Если им следовать, то нам придётся в ближайшее время закрыть почти все больницы на капитальный ремонт и переоборудование. В идеале, возможно, когда-то так и будет, но не скоро, поверь мне». После серии консультаций с Минздравом главными врачами наших больниц и поликлиник были созданы более реальные условия лицензирования.
Финансирование было двухканальным: из Фонда обязательного медицинского страхования и бюджетов разных уровней. Платных услуг в медицине тогда ещё не было. Когда новая система стала постепенно приживаться, мы узнали: группа врачей из Томска разработала свою концепцию развития здравоохранения Красноярского края и предложила её для внедрения. Возглавлял эту группу молодой кардиохирург, кандидат медицинских наук, уроженец Красноярска Юрий Вечерский. Более того, программа томичей была выставлена на обсуждение в крайсовете народных депутатов.
Это, конечно, была такая оплеуха, что хотелось встать и уйти. Ипполитова тоже была готова на такой шаг. Мы который год бьёмся над проблемой, разработали свою систему исходя из местных условий, но ни депутаты, ни члены исполкома не пожелали нас выслушать, кроме вопроса лицензирования. Все мои письма о выделении ассигнований под разработку концепции развития здравоохранения Красноярского края оставались без ответа. А тут явились варяги со своими теоретическими выкладками и пожеланиями, не выполнив ни одного запроса на получение хотя бы статистических данных по здравоохранению Красноярского края, – а им такое внимание. Надо же!
Мы решили не только пойти на обсуждение концепции томичей, но и представить там свою программу. Доверили докладывать её Арсению Арсеньевичу Модестову. Исходили из того, что к учёным тогда было большое доверие. Кроме того, томичи тоже были учёными. Наша концепция, несмотря на некоторые изъяны, однозначно была лучше. Это мы поняли уже тогда, когда Модестов был на середине своего доклада. Её плюсы были именно в практическом значении, понятности, и требовала она намного меньших финансовых затрат для внедрения.
На обсуждении, помнится, выступил В.И. Бестужев, который возглавлял комиссию по здравоохранению краевого Совета народных депутатов. Он встал и сказал:
– Надо быть реалистами и смотреть на существующее положение дел и на финансы, которые мы в состоянии направить на развитие медицины. Хотеть можно многое, но это вовсе не значит, что оно превратится в действительность. Я бы предложил молодым то мичам попробовать внедрить свои идеи в здравоохранение родной области, потому что она написана вовсе не для Красноярского края.
Аргументы мэтра медицины, которым, безусловно, являлся Владимир Иосифович, никто не оспорил. Так мы победили. Система страховой медицины начала работать с момента, когда у Фонда обязательного медицинского страхования появились деньги. Они-то и запустили весь процесс. Тогда было организовано что-то наподобие комиссии, которая собиралась по мере необходимости в моём кабинете, и вместе с Фондом обязательного медицинского страхования, страховыми обществами мы решали спорные вопросы. Понимали, что проходим достаточно непростой путь, и если каждый будет тянуть одеяло на себя, ничего не получится. Никто не бегал по высоким кабинетам, не кляузничал. Это был нормальный созидательный процесс.
Надо признать, что страховые компании нас неплохо стимулировали, «Надежда» и «Медика Восток» были особенно инициативными, сами предлагали достаточно интересные разработки взаимоотношений власть – Фонд обязательного медицинского страхования – страховая компания – практическое здравоохранение.
Продолжение следует
Автор Борис Павлович Маштаков
Источник Сибирский медицинский портал
Другие главы книги "Мой путь":
Предисловие и "Детство" (начало).
Прощай, Курагино. Здравствуй, Красноярск!
