Сахароснижающие препараты

Основными принципами лечения диабета 2 типа являются− диета, оптимальная физическая нагрузка и сахароснижающая терапия, одной или несколькими сахароснижающими таблетками. На вооружении современного врача имеется несколько групп сахароснижающих таблеток, влияющих на различные звенья возникновения и существования диабета. Возможна комбинация различных групп препаратов, но не препаратов одной группы. К первой группе относятся сахароснижающие таблетки, повышающие выброс инсулина в крови, − это препараты сульфонилмочевины и прандиальные регуляторы гликемии (глиниды). Ко второй группе относятся препараты, повышающие чувствительность тканей к инсулину, − это бугуаниды. Препараты третьей группы снижают всасываемость в кишечнике. Препараты четвертой группы − сенситайзеры − глитазоны, которые также повышают чувствительность периферийных тканей к инсулину.

Препараты сульфанилмочевины

Стимулируют секрецию инсулина благодаря способности связываться с рецептором бета клетки. К препаратам этой группы относятся глибенкламид (манинил, в том числе микронизированные формы 1,75 и 3,5), амарил, диабетон, глюренорм и глибенез.

Манинил

Биодоступность немикронизированной формы глибенкламида (манинил 5 мг) составляет 70%, а его концентрация в крови достигает максимума через 4-6 ч. после приема. Период полувыведения (t ½) равняется 10 -12 ч., а сахароснижающий эффект сохраняется в течение 24 ч. Выводится из организма почками (65%) и кишечником (35%). Лечение манинилом рекомендуется начинать с 2,5 мг утром. При необходимости дозу увеличивают с недельными интервалами на 2,5 мг до достижения компенсации. Суточная доза может варьироваться от 2,5 до 20 мг (как правило, 10-15 мг) и назначается в 2 приема. Применяемый иногда 3-кратный прием не является обоснованным в отношении увеличения эффективности действия препарата. Обычно соотношение утренней и вечерней доз составляет 1:1. Препарат рекомендуется принимать за 30 мин. до еды.

Появившиеся в последние годы микронизированные формы (манинил 1,75 и 3,5 мг) характеризуются 100%-ной биодоступностью и большей эффективностью при употреблении в меньшей разовой и суточной дозе, они также обеспечивают полное высвобождение действующего вещества в течение 5 мин. после растворения и быстрое всасывание. Максимальная концентрация обеспечивается через 1,7 ч. (1,75 мг) и 2,5 ч. (3,5 мг), т.е. на пике повышения сахара после еды. Это приводит к снижению риска гипогликемий в периоды между приемами пищи, что, без сомнения, актуально для больных пожилого возраста. Длительность сахароснижающего эффекта микронизированных форм − 24 ч. В связи со 100%-ной биодоступностью глибенкламида суточная потребность в препарате ниже на 30-40% по сравнению с обычной формой. При обеспечении адекватной секреции инсулина в течение суток это способствует снижению риска гипогликемических состояний. Максимальная доза микронизированного глибенкламида составляет 14 мг/сут. Средняя терапевтическая доза 3,75-10 мг. Препарат принимают 2 раза в день.

Амарил

Глимепирид (амарил 1/ 2/ 3/ 4 мг; глемаз 4 мг) стимулирует секрецию инсулина. Однако он имеет ряд специфических особенностей, обусловленных уникальной структурой молекулы. Благодаря уникальному строению он быстрее связывается с рецептором бета клетки и еще быстрее разрывает эту связь. Эти свойства способствуют инсулиносберегающему действию глимепирида. Препарат не блокирует снижение секреции инсулина при физической нагрузке, а следовательно, значительно снижает риск развития гипогликемических реакций. Помимо стимулирования секреции инсулина, глимепирид также снижает инсулинорезистентность в периферических тканях. При длительном применении препарата отмечается снижение веса тела пациентов. Т.к. препарат выводится из организма не только с мочой, но и с желчью, его можно назначать при умеренной или легкой почечной недостаточности. Продолжительность действия глимепирида − 24 ч. Однократное употребление препарата (утром перед завтраком), обеспечивающее его необходимую концентрацию в течение суток, снижает вероятность пропуска приема лекарства. В начале лечения назначают по 1 мг глимепирида, при необходимости суточная доза препарата может быть увеличена максимально до 8 мг. Однако снижение уровня глюкозы в крови натощак достигается только через 1-2 нед. терапии, в связи с этим изменение дозы следует проводить только после минимального периода лечения. Увеличение дозы проводится при регулярном мониторинге уровня сахара в крови и постепенно, с интервалами в 1-2 нед. в следующем порядке: 1 мг / 2 мг / 3 мг / 4 мг / 6 мг / 8 мг.

Гликлазид

(Диабетон 80 мг, диабетон МВ 30 мг; глидиаб 30 мг). Помимо сахароснижающего действия, оказывает положительное влияние на микроциркуляцию, систему гемостаза, некоторые гематологические показатели и реологические свойства крови, что является крайне актуальным для больных СД. В последнее время преимущественно используется новая форма гликлазида с модифицированным высвобождением − диабетон МВ 30 мг. Эта форма препарата была создана для того, чтобы обеспечить высвобождение активного действующего вещества в соответствии с колебаниями уровня гликемии у больных СД 2 в течение суток. При взаимодействии с желудочно-кишечным соком гидрофильный матрикс таблетки образует гель, что приводит к постепенному высвобождению препарата. Максимальная концентрация препарата отмечается в дневное время, в ночное время происходит ее постепенное снижение. Его биодоступность составляет практически 100%, что позволяет снизить суточную дозу до 30-120 мг. А t½ составляет 17 часов. Диабетон МВ принимается 1 раз в сутки утром. Восстановление первой фазы секреции инсулина улучшает контроль гликемии после еды и способствует уменьшению запоздалого повышения уровня инсулина, что приводит к уменьшению частоты гипогликемий. У больных, принимающих Диабетон МВ, не наблюдается прибавки в весе. Все эти качества препарата позволяют использовать его у лиц пожилого возраста. Благодаря высокой избирательности к рецепторам ß-клеток Диабетон МВ не оказывает отрицательного влияния на состояние сердца. Выводится препарат через почки и ЖКТ.

Гликвидон

(Глюренорм 30 мг). Препарат из группы сульфанилмочевины, назначение которого возможно лицам с умеренно выраженными заболеваниями почек. 95% полученной дозы препарата выводится через ЖКТ и лишь 5% − через почки, поэтому применение этого препарата возможно даже на начальной стадии ХПН при условии адекватного контроля гликемии.

Следует отметить, что по сравнению с другими препаратами гликвидон является более короткодействующим, поэтому кратность приема может быть увеличена до 3 раз в день. Краткосрочное действие препарата позволяет корригировать гипергликемию без риска развития длительной гипогликемии. Глюренорм можно рекомендовать в качестве "препарата выбора" для лечения СД 2 с диабетической нефропатией. В то же время многочисленные исследования показали недостаточную эффективность монотерапии глюренормом. ____

Глипизид

(Глибенез 5 мг). В настоящее время представлен двумя основными формами: традиционной и пролонгированной (глибенез ретард, или ГИТС: гастроинтестинальная терапевтическая система). В отличие от традиционной формы, глибенез ретард поступает из таблетки в ЖКТ постепенно и постоянно. Препарат имеет осмотически активное ядро, окруженное полупроницаемой для воды мембраной. Ядро таблетки разделено на два слоя: "активный" слой, содержащий препарат, и слой, содержащий инертные компоненты, обладающие осмолярной активностью. Мембрана, окружающая таблетку, проницаема для воды, но не для препарата или осмотического акцептора. Вода из кишечного тракта поступает в таблетку, увеличивая давление в осмотическом слое, которое "выдавливает" активную часть препарата из центральной зоны. Это ведет к выходу препарата через мельчайшие, образованные лазером отверстия в наружной мембране таблетки. Начальная доза традиционной формы глибенеза − 2,5-5 мг, максимальная суточная − 20 мг. Время действия препарата составляет 12-24 ч, поэтому он назначается 2 раза в день перед приемами пищи. После приема препарата пролонгированного действия концентрация его в плазме достигает максимума через 6-12 ч. Эффективная концентрация в плазме поддерживается в течение 24 ч., что позволяет сократить число приемов препарата до 1 раза в сутки. Это повышает качество жизни пациентов, настраивает больных на лечение. Таблетки глибенез-ретарда следует проглатывать целиком, их нельзя разжевывать, делить на части или разламывать.отсутствии эффекта ее постепенно увеличивают до 180 мг в 3 приема.

Прандиальные регуляторы гликемии (глиниды)

Глиниды (меглитиниды) − стимулируют секрецию инсулина ß-клетками поджелудочной железы. Глиниды связываются со своим собственным специфичным рецептором (молекулярная масса 36 кД), являющимся частью АТФ-зависимого К+− канала. Это позволяет препаратам быстро всасываться и быстро выводиться из организма. За счет быстрой нормализации уровня стимулированного инсулина после приема данных препаратов минимизируется риск гипогликемических состояний в промежутках между едой.

В настоящее время в России применяется репаглинид (новонорм 0,5/ 1 /2 мг). Репаглинид не стимулирует секрецию инсулина ß-клетками при отсутствии в среде глюкозы, но при концентрации глюкозы выше 5 ммоль/л оказывается более активным, чем препараты сульфанилмочевины. Другой особенностью препарата является скорость его действия. Препарат быстро всасывается, начало действия наступает через 5-10 мин., что позволяет больному принимать его непосредственно перед едой. Действие достигает максимума приблизительно через 30-50 мин. Уровень инсулина возвращается к исходному через 3 ч после приема препарата, что имитирует нормальную секрецию инсулина во время еды и позволяет снизить вероятность гипогликемии в промежутках между едой. Выведение репаглинида и его метаболитов осуществляется преимущественно через ЖКТ (94%), в связи с чем его применение возможно у лиц с умеренной степенью поражения почек. За счет короткого периода полураспада практически полностью исчезает риск возникновения гипогликемических состояний. Дозировка − от 0,5 мг до 4 мг перед основными приемами пищи (обычно 3-4 раза в день). Таким образом, препарат позволяет больному более гибко подходить к вопросу соблюдения режима питания. В случае пропуска приема пищи (например, обеда) прием препарата также пропускается. Максимальная доза составляет 16 мг/сут.

БигуанидыМетформин

(500/ 850/ 1000 мг глюкофаж, метфогамма, сиофор, формин). Является единственным бигуанидом, рекомендованным для фармакотерапии больных СД 2.

Влияние метформина на гликемию можно оценить скорее как антигипергликемическое, а не гипогликемическое, т.к. процесс снижения гликемии при использовании данного препарата непосредственно не связан с повышением содержания эндогенного инсулина в крови. Данный эффект метформина обусловлен следующими основными механизмами:

− одавлением образования глюкозы в печени в печени;

− повышением чувствительности к инсулину и улучшением поглощения глюкозы в печени, мышцах и жировой ткани;

− замедлением всасывания глюкозы в кишечнике.

Наряду с этим, метформин обладает вазопротективным, гиполипидемическим и антиатерогенным действием; положительно влияет на систему гемостаза и реологию крови, обладает способностью тормозить агрегацию тромбоцитов и снижать риск образования тромбов. Таким образом, он не только эффективно контролирует уровень гликемии, но и влияет на многочисленные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, имеющихся у большинства больных СД 2. Метформин является препаратом выбора в лечении больных СД типа 2 с избыточной массой тела или ожирением, составляющих 80-90% всех больных СД.

В 1998 г. клиническое исследование UKPDS показало, что, в отличие от других ПССП (глибенкламид, хлорпропамид, инсулин), прием метформина приводил к снижению риска сосудистых осложнений СД на 32%, смертности, связанной с СД, − на 42%, общей смертности − на 36%, инфаркта миокарда − на 39%, инсульта − на 41%. Кроме того, применение метформина снизило число приступов стенокардии.

Среди побочных действий также следует отметить диарею и другие диспепсические явления, которые наблюдаются почти у 20% больных, но самостоятельно проходят через несколько дней. Этих осложнений можно избежать путем назначения минимальной дозы препарата (500 мг).

Начальная доза препарата составляет 500 мг в последний прием пищи (после ужина или перед сном, запивая стаканом воды/чая). При необходимости доза постепенно увеличивается до 2000 мг/сутки: 850-1000 мг × 2 раза в день. Препарат принимается во время или после еды. Эффект от назначения препарата оценивается на 7-10 день от начала приема. В отличие от обычной, ретардная форма метформина (багомет 850 мг) назначается 1 раз в сутки.

Инсулиновые сенситайзеры

Тиазолидиндионы (пиоглитазон, росиглитазон) снижают инсулинорезистентность периферических тканей. Не стимулируя секрецию инсулина, тиазолидиндионы через специальные рецепторы стимулируют синтез в клетке инсулинчувствительных белков (ферментов), участвующих в метаболизме глюкозы. В результате действия этой группы препаратов повышается чувствительность к инсулину как бы «изнутри клетки», вследствие чего они получили свое второе название − «инсулиновые сенситайзеры». Важным клиническими эффектом действия тиазолидиндионов является улучшение липидного профиля (повышается уровень ЛПВП, снижается содержание триглицеридов). На фоне их применения уменьшается выраженность микроальбуминурии, умеренно снижается АД. Для получения максимального эффекта от терапии требуется до 2-3 мес. В настоящее время в России из группы инсулиновых сенситайзеров применяется препарат росиглитазон (авандия 4/8 мг). Биодоступность препарата составляет 99%. Применяют авандию 1-2 раза в сут. Суточная доза 4-8 мг (8 мг однократно утром или по 4 мг х 2 раза в день). Инактивация препарата происходит в печени, выделяется преимущественно с желчью. Из побочных эффектов можно выделить появление отеков, а также прибавку в весе. При повышении АЛТ в 3 и более раз по сравнению с нормальными значениями препарат отменяется. Глитазоны противопоказаны больным с хронической сердечной недостаточностью III и IV класса.

Ингибиторы α-глюкозидазы

Ингибиторы α-глюкозидазы (акарбоза, глюкобай 50/100 мг), представляющие собой псевдотетрасахариды, конкурентно ингибируют кишечные ферменты (α-глюкозидазы), участвующие в расщеплении ди-, олиго- и полисахаридов. Вследствие этого замедляется усвояемость углеводов из пищи и поступление глюкозы в кровь. Препарат не оказывает стимулирующего влияния на поджелудочную железу, поэтому при монотерапии акарбозой исключен риск развития гипогликемий, особенно в ночное время. Однако при комбинированной терапии может возникнуть гипогликемическая реакция. В этом случае нужно помнить, что для купирования гипогликемии необходимо принимать препараты или продукты, содержащие глюкозу (виноградный сок, таблетированную глюкозу), но не обычный сахар, который будет неэффективным. Побочные эффекты вытекают из механизма действия препарата. Развитие метеоризма и диареи находится в зависимости от соотношения различных типов углеводов в рационе пациента. Так, при преобладании в диете крахмала кишечные реакции развиваются на 6 ч позже, чем при наличии большого количества сахарозы. Поэтому пациент должен быть информирован о том, что возникновению побочных эффектов способствует в основном отклонение от рекомендованной диеты.

Противопоказаниями для назначения акарбозы являются заболевания ЖКТ (грыжи различной локализации, язвенный колит, а также хронические заболевания кишечника), протекающие с выраженными нарушениями пищеварения и всасывания, острые и хронические гепатиты, панкреатиты, колиты.

Начальная доза акарбозы составляет 50 мг однократно перед сном. В случае хорошей переносимости препарата и отсутствия побочных проявлений дозу препарата можно увеличивать до 300-600 мг/сут. (100-200 мг × 3 раза в день вместе с приемом пищи).

Литература:

Журнал Медицинский совет №2 2007. М.Б.АНЦИФЕРОВ, д.м.н., профессор, А.К.ВОЛКОВОЙ, к.м.н..

Задать вопрос эндокринологу