Синдром Иценко-Кушинга

Синдром Кушинга (гиперкортицизм) − клинический синдром, обусловленный повышенной выработкой гормонов надпочечников, а именно кортизола, или длительным приемом кортикостероидов в виде таблеток или инъекций.

В организме кортизол вырабатывается в надпочечниках. Надпочечники − парная эндокринная железа внутренней секреции, расположенная в забрюшинном пространстве над верхнем полюсе почки. Надпочечники состоят из двух самостоятельных эндокринных желез − мозгового вещества и коры. Мозговое вещество производит гомоны стресса − адреналин, норадреналин. В корковой зоне в различных клетках производят три вида гормонов − кортикостероиды, минералокортикоиды и андрогены.

Кортикостероиды (кортизол) − выполняют функцию адаптации организма к различным стрессорным факторам внешней среды − эмоции, инфекции, травмы. Минералокортикоиды отвечают за задержку натрия в организме и поддержания осмолярного давления в организме. Надпочечниковые андрогены − улучшают многие процессы в организме, хотя не имеют жизненной необходимости.

Руководит работой надпочечников специальный отдел головного мозга − гипофиз, там вырабатывается гормон АКТГ, который регулирует образование кортизола.

Иногда процесс выработки кортизола становится неуправляемым, и кортизол вырабатывается надпочечниками в значительно большем количестве, чем необходимо организму. Наиболее частой причиной этого является образование опухоли или в надпочечниках или в гипофизе.

Впервые клиническая картина повышенного образования кортизола (эндогенного гиперкортицизма) была описана в 1912 г. Гарвеем Кушингом, в 1926 году русским ученым Иценко.

Если образование кортизола происходит из-за повышенной работы надпочечников, в результате их увеличения или наличия опухоли, то такое состояние называют синдром Иценко-Кушинга. Иногда гормонопродуцирующая опухоль может располагаться не в надпочечниках, а в легких, бронхах, яичниках, яичке и др.

Наиболее частым вариантом синдрома Кушинга, с которым сталкиваются врачи большинства специальностей, является экзогенный синдром Кушинга, который развивается на фоне терапии глюкокортикоидами.

Если же повышенное образование кортизола обусловлено избыточной работой гипофиза (гипофизарный АКТГ-зависимый синдром), то данное состояние обозначается термином болезни Иценко-Кушинга.

В данной лекции разговор пойдет об синдроме Иценко-Кушинга.

В основе патологических изменений, которые развиваются при синдроме Кушинга со стороны большинства органов и систем, лежит в первую очередь гиперпродукция кортизола. Кортизол в повышенных концентрациях оказывает разрушающее действие на белковые структуры большинства тканей и структур (кости, мышцы, в том числе гладкие и миокард, кожа, внутренние органы и т.п.), в которых постепенно развиваются выраженные дистрофические и атрофические изменения. Кортизол обладает выраженным противодействием гормону инсулину, повышая уровень сахара крови, что приводит к развитию стероидного диабета. На жировой обмен избыток кортизола оказывает комплексное действие: на одних участках тела происходит избыточное отложение, а на других − атрофия жировой клетчатки, что объясняется разной чувствительностью отдельных жировых отделов к глюкокортикоидам. Важным компонентом патогенеза синдрома Кушинга являются электролитные расстройства (гипокалиемия, гипернатриемия), которые обусловлены влиянием избытка кортизола на почки. Прямым следствием этих электролитных сдвигов является артериальная гипертензия и усугубление разрушения мышц сердца, которая приводит к развитию сердечной недостаточности и аритмиям. Повышение уровня кортизола подавляет иммунитет и обуславливает склонность к инфекциям.

Симптомы синдрома Кушинга

1. __Ожирение __наблюдается у 90% больных. Жир откладывается неравномерно (кушингоидный тип ожирения): на животе, груди, шее, лице (лунообразное лицо багрово-красного цвета, иногда с цианотичным оттенком − «матронизм») и спины («климактерический горбик»). На тыльной стороне кисти жировая клетчатка и кожа заметно истончаются, при других формах ожирения этого не наблюдается. Даже при отсутствии ожирения у крайне тяжелых больных имеется перераспределение подкожной жировой клетчатки.

2. Атрофия мышц особенно выражена и заметна на плечевом поясе и ногах. Типична атрофия ягодичных и бедренных мышц («скошенные ягодицы»). При попытке больного присесть и встать оба эти движения будут значительно затруднены, особенно вставание. Атрофия мышц передней брюшной стенки («лягушачий живот») приводит к появлению грыжевых выпячиваний по белой линии живота.

3. Кожа истончена, имеет мраморный вид с подчеркнутым сосудистым рисунком, сухая, с участками региональной потливости, шелушится. Сочетание прогрессирующего ожирения и распада коллагена кожи объясняет появление полос растяжения − стрий. Стрии имеют багрово-красный или фиолетовый цвет, располагаются на коже живота, внутренней поверхности бедер, молочных желез, плеч, и ширина их может достигать нескольких сантиметров. На коже нередко определяются высыпания типа акне, многочисленные мелкие подкожные кровоизлияния.

1. __Остеопороз __или истощение костной ткани является тяжелейшим осложнением гиперкортицизма, которое развивается у 90% пациентов. Наиболее выражены изменения в грудном и поясничном отделах позвоночника, сопровождающиеся снижением высоты тел позвонков и компрессионными переломами. На рентгенограмме на фоне выделяющихся концевых пластинок тело позвонка может полностью просвечиваться («стеклянные позвонки»). Переломы очень часто сопровождаются сильными болями, иногда симптомами сдавления корешков спинного мозга. Сочетаясь с атрофией мышц спины, такие изменения часто приводят к искривлению и деформации позвоночника. Если болезнь начинается в детском возрасте, отмечается значительное отставание ребенка в росте в связи с торможением под влиянием избытка глюкокортикоидов развития эпифизарных хрящей.

2. __Кардиомиопатия __при синдроме Кушинга имеет смешанный генез. Ее развитию способствуют катаболические эффекты стероидов на миокард, электролитные сдвиги и артериальная гипертензия. Клинически она проявляется нарушениями ритма сердца (фибрилляция предсердий, экстрасистолия) и сердечной недостаточностью, которая в большинстве случаев является непосредственной причиной смерти пациентов.

3. Нервная система. Симптоматика варьирует от заторможенности и депрессии до эйфории и стероидных психозов. Часто обнаруживается несоответствие скудных жалоб тяжести состояния.

7.__ Стероидный сахарный диабет __встречается у 10-20% пациентов; для него характерно легкое течение и компенсация на фоне диетотерапии и назначения таблетированных сахаропонижающих препаратов.

1. Половая система. Избыток секреции надпочечниковых андрогенов обусловливает у женщин развитие избыточного роста волос по мужскому типу(гирсутизма). Происходит изчезновение месячных

Диагностика

1. Определение уровня кортизола и АКТГ, при необходимости проводятся специальные пробы с дексаметазоном.

2. Проводится КТ или МРТ надпочечников, при которых в случае болезни Кушинга выявляется их увеличение или наличие образования.

Диагностика осложнений синдрома Кушинга подразумевает проведение рентгенографии позвоночника для выявления компрессионных переломов позвоночника, биохимическое исследование с целью диагностики электролитных нарушений и стероидного сахарного диабета и прочее.

Лечение

____Чаще всего хирургическое, при выявлении образования или одностороннего увеличения надпочечника. Реже применяются ингибиторы стероидогенеза (хлодитан, аминоглютетимид).

Симптоматическая терапия при гиперкортицизме включает назначение гипотензивных препаратов, калия, сахароснижаюших препаратов, а также препаратов лечения остеопороза.

Задайте вопрос эндокринологу