Опухоли гипофиза

Гормонально-неактивные аденомы гипофиза представляют собой опухоли гипофиза, протекающие без клинических проявлений повышенной выработки гипофизарных гормонов. Объединение всех этих отличающихся по этиологии процессов продиктовано тем, что они вызывают сходные клинические проявления и синдромы.

__ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ______

В настоящее время причиной возникновения опухолей гипофиза связано с возникновением мутации. Пусковым моментом может служить влияние гормонов головного мозга. Характер роста гормонально-неактивных аденом гипофиза варьирует от весьма медленного, замершего на стадии микроаденомы, вплоть до бурного, с быстрым прогрессированием выпадения образования гормонов гипофиза и неврологической симптоматикой.
Краниофариигиома - гипоталамическая опухоль, происходящая из остатков эпителиального выпячивания задней стенки глотки зародыша. Развитие опухоли связано с нарушением развития зародышевой ткани. Опухоль может локализоваться в различных отделах головного мозга (гипоталамусе, III желудочке, турецком седле) и чаще имеет кистозное строение. Краниофарингиомы гормонально неактивны, в основе клинических проявлений опухоли лежит механическое сдавление окружающих структур головного мозга.
Среди опухолей гипоталамической области, помимо краниофарингиомы, встречаются глиомы, гемангиомы, дисгерминомы, гамартомы, ганглионевриномы, эпендимомы, медуллобластомы, липомы, нейробластомы, лимфомы, плазмоцитомы, коллоидные идермоидные кисты, саркомы. Вовлечение в патологический процесс гипоталамуса возможно при диссеминированном специфическом или неспецифическом инфекционном процессе, а также при диссеминации системных заболеваний.

__ЭПИДЕМИОЛОГИЯ______

На долю гормонально-неактивных аденом гипофиза приходится 25% всех аденом гипофиза (самая частая аденома гипофиза). Частота новых случаев клинически значимых гормонально-неактивных аденом гипофиза ориентировочно составляет 6 случаев на 1 млн населения в год. Краниофариигиома является редким заболеванием, но самой частой опухолью у детей (5-10% опухолей головного мозга у детей).

__СИМПТОМЫ______

Клиническая симптоматика определяется скоростью и распространенностью опухолевого процесса, а также возрастом, в котором развивается то или иное заболевание. При этом в результате роста опухоли и разрушения соседних, с опухолью, отделов головного мозга могут развиваться несколько типичных синдромов, выраженность и набор которых у отдельных пациентов значительно варьирует.

Аденогипофизарная недостаточность (выпадение выработки гормонов гипофиза), выраженность которой может варьировать, начиная от выпадения какой-то одной функции (дефицит гормона роста или гонадотропинов) вплоть до пангипопитуитаризма. Наиболее частым и ранним симптомом у женщин являются нарушения менструального цикла вплоть до его отсутствия. Это заставляет женщин обращаться к гинекологу, что позволяет устанавливать диагноз на относительно более ранних стадиях опухолевого процесса, чем у мужчин, которые не склонны обращаться за медицинской помощью при появлении эректильной дисфункции. Реже на первый план выступают другие проявления гипофизарной недостаточности: прогрессирующая общая слабость и гипотония как проявления вторичного гипокортицизма и гипотиреоза. В ряде случаев развивается развернутая клиническая картина выпадения образования всех гормонов гипофиза (пангипопитуитаризма). При развитии гормонально-неактивных аденом гипофиза, краниофарингиомы или другого деструктивного процесса гипоталамо-гипофизарной области в детском возрасте, как правило, происходит задержка полового и физического развития (задержка роста, отсутствие пубертата).

Несахарный диабет. При низком повреждении ножки гипофиза сохраняется секреция вазопрессина и несахарный диабет не развивается. При деструктивном процессе в области гипоталамуса или высоком повреждении ножки гипофиза продукция вазопрессина снижается. Клинически проявляется выраженным мочеизнурением(полиурией), без повышения уровня сахара крови, и жаждой (полидипсией). Нарушение водного обмена может иметь трехфазный характер: вначале остро развивается полиурия, затем примерно на 7-10 день у молодых пациентов следует фаза нормального водного обмена и, наконец, стойкое развитие несахарного диабета. Эта триада объясняется тем, что вначале остро утрачивается поступление антидиуретического гормона в заднюю долю гипофиза, затем происходит распад задней доли с выделением гормонов в кровоток и, наконец, наступает полное прекращение поступления в кровь гормона. Степень полиурии тем ниже, чем ниже уровень кортизола. По мере снижения продукции адренокортикотропного гормона (он следит за выработкой кортизола) уменьшается и выраженность полиурии (синдром Ханна). Это связано с противоположным взаимодействием кортизола и антидиуретического гормона.

__Гиперпролактинемия. __Наиболее частым гормональным феноменом при гормонально-неактивных аденом гипофиза является различной выраженности гиперпролактинемия. Причиной гиперпролактинемии при сдавлении ножки гипофиза опухолью или при инфильтративном процессе является прекращение поступления дофамина, который подавляет продукцию пролактина. Наряду с гиперпролактинемией полное сдавление или деструкция ножки гипофиза сопровождается дефицитом всех остальных гормонов аденогипофиза (лютеинизирующий гормон (LН), фолликулостимулирующий гормон (FSH), гормон роста, тиреотропный гормон (TSH), АКТГ). Указанный феномен известен под названием синдром изолированного гипофиза. Как правило, протекает бессимптомно, но ряд проявлений (отсутствие месячных) могут быть обусловлены как повышением продукции пролактина, так и гипогонадотропным гипогонадизмом.

__Неврологическая симптоматика: __хиазмальный синдром (при гормонально-неактивных аденомах гипофиза в 75% случаев — битемпоральная гемианопсия, в 15% случаев — квадрианопсия), паралич черепно-мозговых нервов, головная боль, тошнота, рвота.

__ДИАГНОСТИКА______

_У _пациентов с соответствующей симптоматикой проводится МРТ гипофиза. Обычно к моменту установления диагноза гормонально-неактивной аденомы гипофиза имеют значительные размеры и выраженные нейроофтальмологические проявления. При кранофарингиоме в 80% случаев при рентгенографии в опухоли выявляются кальцинаты. При гормональном исследовании выявляется той или иной выраженности дефицит тропных гормонов гипофиза, гиперпролактинемия (как правило, легкая или умеренная).

__ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА______

При __гиперпролактинемии __необходима дифференциальная диагностика гормонально-неактивных аденом гипофиза с пролактиномой, что имеет принципиальное клиническое значение, поскольку в последнем случае пациенту показано лишь консервативное лечение дофаминомиметиками. Быстрый рост опухоли и небольшое (до 200 мкг/л) увеличение уровня пролактина более характерны для гормонально-неактивной аденомы. В качестве маркера гормонально-неактивных аденом гипофиза предлагается исследование уровней хромогранинов и секретогранина, а также бета-ХГЧ.

__Краниофарингиому __необходимо дифференцировать от других заболеваний, протекающих с задержкой полового и физического развития и гипопитуитаризмом, а также от других опухолей гипофиза и головного мозга. Опухолевые процессы гипоталамо-гипофизарной области нередко приходится дифференцировать от системных и генетических поражений.

__ЛЕЧЕНИЕ______

Хирургическое лечение (удаление опухоли) при гормонально-неактивных аденом гипофиза показано при макроаденомах супраселлярной локализации, а также при наличии неврологической симптоматики (хиазмальный синдром) и гипофизарной недостаточности. Кроме того, хирургическое лечение показано в большинстве случаев краниофарингиом. Большинство гормонально-неактивных аденом гипофиза и краниофарингиом радиорезистентны. При парциальном и тотальном гипопитуитаризме показана заместительная гормонотерапия. При случайно выявленных гормонально-неактивных аденом гипофиза (инциденталомах) и отсутствии данных за гормональную активность показано динамическое наблюдение: при образованиях менее 1 см контрольная МРТ проводится в сроки через 1,2 и 5 лет, при образованиях более 1 см — через 6 месяцев, а далее через 1, 2 и 5 лет.

__ПРОГНОЗ______

После операций по поводу крупных гормонально-неактивных аденом гипофиза и краниофарингиом зрительная функция восстанавливается в большинстве случаев. Полное восстановление функции аденогипофиза после операций по поводу гормонально неактивных макроаденом и крупных краниофарингиом происходит только в 10% случаев, в связи с чем большая часть пациентов после операции продолжает получать заместительную терапию втом или ином объеме. Для краниофарингиомы характерны рецидивы после удаления первичной опухоли. Большинство случайно выявленных гормонально неактивных микроаденом (инциденталом) характеризуется постоянством размеров или очень медленным ростом и весьма редко приобретает клиническое значение с развитием гипофизарной недостаточности, гиперпролактинемии или неврологической симптоматики.