О чем не принято говорить вслух: запор

Последние несколько лет, несмотря на появление новых эффективных лекарственных препаратов для лечения расстройств органов пищеварения, все чаще и чаще обращаются пациенты с жалобами на запор. Мои коллеги единогласны со мной во мнении, что данная патология «помолодела» и в настоящее время характерна не только для лиц пожилого возраста, но и для молодых пациентов, в том числе детей раннего возраста. Усугубляет проблему еще и то, что многие пациенты длительное время занимаются самолечением, и уже в запущенных случаях, когда молчать невозможно, обращаются к докторам.

Итак, под термином «запор» принято подразумевать стойкое или приходящее нарушение функции опорожнения кишечника.

Также запор определяется как состояние, характеризующееся двумя или несколькими основными признаками, перечисленными ниже:

• редкость эвакуации содержимого из кишечника (задержка опорожнения более чем на 48 часов);

• отделение при дефекации малого количества кала (масcа стула менее 35 г/сутки);

• отделение кала большой плотности, сухости, что травмирует область заднепроходного отверстия и приводит к воспалительным процессам;

• отсутствие ощущения полного опорожнения кишечника после дефекации;

• наличие чувства блокировки содержимого в прямой кишке при потугах, занимающих по времени более 25% продолжительности опорожнения;

• необходимость в сильных потугах, несмотря на наличие мягкого содержимого прямой кишки и позывов к опорожнению, иногда необходимость пальцевого удаления содержимого из прямой кишки.

При наличии хотя бы двух из этих признаков, существующих в течение не менее 12 недель, которые необязательно должны быть непрерывными на протяжении последнего полугода, можно поставить диагноз «хронический запор».

Важным при диагностике запора является не только выявление вышеописанных признаков, но и указание пациента на смену привычного ритма опорожнения кишечника, приносящее ему беспокойство и неудобство. Так как у ряда практически здоровых людей встречается редкая частота дефекации, которая не доставляет им никаких неудобств.

Тем не менее нужно отметить, что самым ____физиологичным ритмом опорожнения кишечника считается ежедневное опорожнение кишечника в утренние часы без каких-либо затруднений (одномоментно, быстро, полностью), приносящее ощущение полноценного освобождения толстой кишки от содержимого.

Причины запоров

Запор может быть одним из симптомов какого-либо патологического процесса, а может быть и самостоятельным заболеванием (функциональных запор).

К появлению запоров могут вести разные причины, основные из которых представлены в таблице 1.

Таблица 1

Основные причины запоров

I. Причины запора, приводящие к замедленному продвижению кишечного содержимого,____ не связанного сзаболеваниями кишечника

1. Алиментарные причины (простой запор)

2. Общая гиподинамия

• малоподвижный образ жизни, • постельный режим

1. Сердечная недостаточность (застойные явления), в том числе портальная гипертензия

2. Метаболические/эндокринные причины

• Гипотиреоз, • сахарный диабет, • гипокалиемия, • гиперкальциемия (любой этиологии), • гипо- или гипермагниемия, • беременность, • уремия, • феохромоцитома, • глюкагонома, • порфирия

1. Прием лекарственных средств

• Антихолинергические (спазмолитические) препараты; • антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин); • противосудорожные, противоэпилептические препараты (этосуксимид и др.); • антипаркинсонические; • антигистаминные препараты; • нестероидные противовоспалительные средства; • диуретики; • препараты, содержащие железо; • антациды (содержащие гидроксид алюминия или карбонат кальция); • ганглиоблокаторы; • опиаты (кодеин, морфин и его производные); • противоязвенные средства (омепразол, сукралфат, комплексные соединения висмута); • гипотензивные: − β-блокаторы (например, атенолол); − антагонисты кальция (нифедипин и др.); − антиадренергические препараты центрального действия (клонидин и др.); − антагонисты ангиотензина II (лозартан); − ингибиторы АПФ (каптоприл и др.); • противотуберкулезные средства (например, изониазид); • антибиотики (цефалоспорины и др.); • системные противогрибковые (кетоконазол и др.); • слабительные средства (при постоянном применении)

1. Заболевания внутренних органов

• Склеродермия; • висцеро-висцеральные рефлекторные, атонические запоры при остром холецистите, панкреатите, аппендиците и пр.

1. Болезни центральной нервной системы

• ДЦП, • рассеянный склероз, • спинная сухотка, • опухоли, • болезнь Паркинсона, • нарушения мозгового кровообращения, • болезнь Альцгеймера

1. Болезни периферической нервной системы

• Аганглиоз толстой кишки (болезнь Гиршпрунга), • гипо– или гиперганглиоз, • ганглионейроматоз, • поражения конского хвоста и пр.

1. Психогенный запор

• Депрессивные состояния, • шизофрения, • нервная анорексия, • ипохондрические состояния

1. Идиопатический запор

• Инертная ободочная или прямая кишка

II____. Причины хронического запора, связанного с патологией толстойкишки

1. Расстройства моторной функции толстой кишки

• Функциональный запор; • синдром раздраженного кишечника с явлениями запора

1. Аномалии развития и положения толстой кишки

• Долихоколон (долихосигма), • аномалии ротации, • аномалии фиксации, • удвоение толстой кишки

1. Наличие механических препятствий кишечному транзиту

• Опухоли кишечной стенки; • сдавление кишки извне опухолью из соседних органов, увеличенными лимфоузлами, маткой; • рубцовое сужение просвета кишки; • эндометриоз прямой или сигмовидной кишки; • дивертикулез

1. Воспалительные заболевания толстой кишки

2. Запоры при мегаколон

III. Причины запора, связанные с патологией прямой кишки

1. Повышение порога чувствительности рецепторов прямой кишки вследствие постоянного игнорирования позывов к опорожнению (рецепторы прямой кишки перестают реагировать на раздражение)

• Привычный и запущенный привычный запор

1. Патологические процессы в области прямой кишки, сопровождающиеся болевым синдромом при акте дефекации (Вынужденный запор)

• Геморрой, • трещина анального канала, • криптит, • рак прямой кишки и др.

1. Неопластические, воспалительные процессы в прямой кишке (механическая обструкция)

2. Нарушения, которые вызывают функциональную обструкцию путей дефекации –

• внутренний (переднестеночный, циркулярный) пролапс прямой кишки; • внешний (анальный) пролапс прямой кишки

1. Прямокишечная грыжа (чаще передняя)

2. Ахалазии прямой кишки

3. Запор при миопатиях

4. Запоры при склеродермии

5. Запоры при лучевом поражении прямой кишки

Диагностика

Главная задача врача – определить основную причину и вид хронического запора для назначения дифференцированной терапии. Для постановки предварительного диагноза достаточно данных анамнеза и физикального обследования, однако для окончательного заключения необходимо проведение тщательного лабораторно–инструментального исследования для исключения вторичной природы запора, особенно органических причин его происхождения. Комплекс основных и дополнительных методов исследований при хроническом запоре приведен в таблице 2.

Таблица 2

Основные и дополнительные методы исследования, применяемые для диагностики основного вида хронического запора

Лабораторные

Инструментальные

Обязательные

→ общий анализ крови (выявление анемии, СОЭ); → сахар крови; → определение электролитов крови (калий, натрий, кальций); → уровень гормонов щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ); → общий анализ мочи; → анализ кала на скрытую кровь; → общая копрология; → анализ кала на яйца глистов и паразитов (троекратно); → концентрация альбумина сыворотки крови, протеинограмма; → рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ; → УЗИ органов брюшной полости; → ЭГДС; → ирригоскопия; → определение ректоанального рефлекса; → колоноскопия с биопсией

Дополнительные

→ полное биохимическое исследование крови; → исследование уровня цинка в крови; → исследование уровней основных онкомаркеров → исследование времени кишечного транзита с рентгенопозитивными маркерами; → гистохимическое исследование слизистой оболочки; → проктологическое обследование больного, → дефекография; → анальная манометрия

Лечение

Лечение запоров является сложной задачей, так как должно быть комплексным и длительным. Хороший фундамент для эффективного лечения – взаимопонимание между доктором и пациентом, доверие, максимальная дисциплинированность и терпения пациента, так как ответ на лечение при запорах не всегда быстрый. Нужно помнить, что нарушение режима терапии существенно снижает эффективность лечения. И даже самое лучшее лекарство становится бесполезным, если пациент не выполняет назначения врача: в лучшем случае состояние больного не меняется, в худшем – болезнь продолжает прогрессировать. Основой лечения запора является устранение его причины.

Основные направления лечебно-профилактических мероприятий при хроническом запоре:

1. Общие мероприятия: – психотерапия, – массаж и самомассаж брюшной стенки, – физиотерапия, – иглорефлексотерапия, – электростимуляция, – выработка условного рефлекса на дефекацию (дефекация в строго определенное время, например, утром, при отсутствии утренней спешки; раннее вставание с постели);

2. Изменение образа жизни, физические упражнения: – лечебная гимнастика, – плавание, – нормализация режима работы, – налаживание полноценного отдыха, – устранение стрессовых факторов, нервно-эмоциональных перегрузок.

3. Питание:А) диета с повышенным содержанием растительных волокон + объемные агенты. Лечебное действие диеты с высоким содержанием растительных волокон (до 30 г/сут) основано на увеличении объема каловых масс, при этом их консистенция становится мягкой, что способствует налаживанию перистальтики. Обычное же питание содержит 15–20 г растительных волокон в сутки. Повысить их содержание в рационе можно, употребляя в пищу отруби, зерновые, бобовые, чернослив, яблоки и груши, сырые овощи, бахчевые культуры, морскую капусту, косточковые ягоды, бананы, рассыпчатые каши, хлеба из муки грубого помола. Кроме того, подобная диета должна сочетаться с употреблением жидкости не менее 2 литров в течение суток. Употребление кисломолочных продуктов и растительного масла также улучшает перистальтику кишечника. Потребление некоторых продуктов следует ограничить, вследствие возможности возникновения закрепляющего эффекта (творог, чай, кофе, какао, рис, шоколад, мучное). Объемные агенты представляют собой волокна с высокой способностью к абсорбции воды (целлюлоза, гемицеллюлоза, лигнин, пектин, волокна подорожника), благодаря чему они увеличивают массу фекалий. Под действием кишечной микрофлоры из этих волокон образуются осмотически активные вещества, привлекающие жидкость в просвет кишки. Отрицательной чертой объемных агентов является способность повышать газообразование.

В) диета с пониженным содержанием растительных волокон («низкошлаковая»). Низкошлаковая диета чаще назначается при болезненных патологических процессах в области прямой кишки и при одновременном с запором парадоксальным подтеканием или недержанием кала.

4. Лекарственные средства:

А) слабительные средства ____(Циммерман Я. С., 1999)____:І. Препараты тормозящие абсорбцию жидкости и стимулирующие секрецию (раздражение стенки кишки): 1. Антрагликозиды (сенна, крушина, ревень) 2. Дериваты дифенилметана (изафенин, бисакодил) 3. Касторовое масло 4. Сурфактанты (натрий- и кальцийдиоктилсукцинат)

ІІ. Средства, увеличивающие объем кишечного содержимого: 1. Солевые слабительные (глауберовая соль, карловарская соль и др.) 2. Макрогели (макроголь) 3. Растительные слабительные (морская капуста, отруби, агар-агар, льняное семя, шелуха семян подорожника) 4. Сахара и их производные (сорбитол, лактиол) 5. Лактулоза (дуфалак)

ІІІ. Средства, смазывающие слизистую оболочку кишечника: масла вазелиновое, миндальное и др.

ІV. Комбинированные средства: 1. Гутталакс (натрия пикосульфат + сорбит) 2. Регулакс 3. Слабительные чаи

V. Другие средства: 1. Ректальные (глицериновые свечи, докузат натрия и др.) 2. Пробиотики, пребиотики 3. Прокинетики;

В) препараты, повышающие перистальтическую активность кишечника за счет стимуляции нервных окончаний слизистой;

С) прокинетики: 1. Блокаторы допаминовых рецепторов: а) неселективные: лекарства с действующим веществом метоклопрамид (апо-метоклоп, метамол, метоклопрамид, перинорм, реглан, церуглан, церукал) рамид); б) селективные 1-го поколения: лекарства с действующим веществом домперидон: амелиум, домперидон, мотилак, мотилиум, мотинорм, мотониум, пассажикс; в) селективные 2-го поколения: лекарство с действующим веществом итоприда гидрохлорид: ганатон (на фармрынке Украины — праймер). 2. Агонисты 5-НТ4-рецепторов (тегасерод). 3. Антагонисты 5-НТ3-рецепторов (ондансетрон, трописетрон, алосетрон, силансетрон);

D)мягчительные средства;

E)Вспомогательные средства (желчегонные и препараты, содержащие желчные кислоты (в том числе ферменты), спазмолитики, активатор CIC–2–хлорных каналов (любипростон (RU 0211));

F) ____Седативные препараты, антидепрессанты.

Из всех перечисленных выше мероприятий наиболее эффективными, наименее дорогостоящими и обычно наиболее затруднительными для пациента являются: изменение образа жизни, устранение стрессовых факторов, восстановление утраченного или чрезвычайно угнетенного рефлекса на дефекацию. Как видите, для лечения запора существует масса препаратов, но для каждого из них есть своя ниша. Именно поэтому лучше не заниматься самолечением. Доверьте свое здоровье специалистам.

Использована литература:

1. Губергриц Н. Б. Проблема запоров в терапевтической практике // Здоров я України. – 2004. – № 3. – С. 28.

2. _Маев И. В. _Хронический запор/ http://www.medlinks.ru/article.php?sid=30176 – 2007.

3. Самсонов А.А. Синдром хронического запора // РМЖ. – 2009. – № 4. – 233.

4. Парфенов А.И. Профилактика и лечение функциональных запоров в свете консенсуса Рим III / Парфенов А.И., Ручкина И.Н., Сильвестрова С.Ю. // РМЖ. – 2007. – № 15. – 109.

5. Пиманов С.И. Диагностика и лечение функциональной диспепсии с позиций Римского консенсуса III / С.И.Пиманов, Е.В.Макаренко // Consilium medicum. – 2007. – Т.9. – № 1.

6. Шульпекова Ю.О. Алгоритм лечения запора различного происхождения / РМЖ. – 2007. – № 15. – 1165.

7. Циммерман Я. С. Хронический запор. Диарея / Пермь: ПГМА.— 1999.— 120 с.