Хронический эндометрит и нарушения репродукции (обзор литературы)

В настоящее время высокая частота нарушения репро­дуктивной функции с тенденцией к возрастанию как в России, так и во всем мире весьма очевидно свидетель­ствует о диагностической, лечебной и социальной важно­сти этой проблемы [3, 39]. Частота бесплодных браков среди супругов детородного возраста, по данным различ­ных авторов, колеблется от 8 до 20% [3, 13, 14]. Нередко "причиной нарушения репродуктивной способности жен­щин является хронический эндометрит (ХЭ), который встречается у 40-60% женщин с бесплодием и привычным невынашиванием беременности [7].

Несмотря на то что за последние десятилетия в отече­ственной и зарубежной литературе накоплено много зна­ний в области нарушения репродуктивной способности эн­дометрия при различных патологических состояниях, мы, тем не менее, далеки от осознания тонких регуляторных ме­ханизмов. Понимание их, возможно, и определит более вы­сокую степень коррекции репродуктивной патологии [14].

Среди вариантов нарушения репродуктивной функ­ции у женщин выделяют бесплодие и привычное невынашивание беременности. Среди факторов, которые могут вызвать то или иное нарушение репродукции у женщин, можно выделить трубно-перитонеальные, эндокринные, иммунологическое, анатомические, воспалительные, мужские и генетические [3, 27]. Как было отмечено выше, роль воспалительных факторов, и в частности ХЭ в генезе патологии репродуктивной функции, весьма значи­тельна. Основываясь на анализе литературных данных, нужно отметить недостаточную изученность воспали­тельных заболеваний женских половых органов с пози­ции нарушения репродукции, а некоторые аспекты пато­генеза репродуктивной патологии остаются практически нетронутыми» [6,8].

Существуют различные способы диагностики ХЭ и возникающих вследствие него репродуктивных наруше­ний. Помимо данных анамнеза и результатов общих ме­тодов исследования, для постановки диагноза хрониче­ский эндометрит широко используются такие специаль­ные исследования, как эхография и гистероскопия [3,13]. Однако, как показывают работы отдельных авторов [14, 30], эффективность диагностики ХЭ и возникающей вследствие него патологии репродукции при использова­нии этих методик невысока. Большую информативность несет в себе гистологическое исследование ткани эндо­метрия, который обычно получают при выскабливании полости матки либо путем вакуумной аспирации. В на­стоящее время широкое применение в гинекологической практике получил метод аспирационной биопсии эндо­метрия – Pipell (Франция), так как он позволяет относи­тельно полно сохранять структурную организацию сли­зистой оболочки матки [13]. Тем не менее, несмотря на высокую информативность гистологического исследова­ния, и на сегодняшний день среди ученых имеются раз­ногласия относительно морфологических критериев ХЭ.

Обобщая данные литературы, среди этих критериев мож­но выделить следующие:

1. Наличие воспалительных инфильтратов, состоящих преимущественно из лимфоидных элементов с очаговым характером расположения. Данные инфильтраты распо­лагаются в функциональном и базальном слое эндоме­трия [1,4];

2. Наличие плазматических клеток, по мнению боль­шинства ученых, является важным критерием в постанов­ке диагноза хронический эндометрит [18, 24];

3. Очаговый фиброз стромы, как следствие длительно­го хронического воспаления;

4. Склеротические изменения со стороны спиральных артерий на различных уровнях функционального слоя слизистой оболочки матки;

5. Дистрофические и пролиферативные изменения со стороны желез [1, 6,8, 9,11,15].

Основываясь на данных некоторых авторов [12, 20, 23], помимо указанных критериев ХЭ имеются признаки, характерные для нарушения репродуктивной функции при хроническом воспалении эндометрия:

1. Крупноочаговые поля склероза с выраженной де­формацией желез и неравномерным их распределением;

2. Диффузная инфильтрация лимфоцитами и полиморфноядерными лейкоцитами участков децидуальной ткани в месте контакта якорных ворсин и материнских децидуальных клеток;

3. Наличие в маточно-плацентарной области микро­некрозов двоякого генеза. Наличие в маточно-плацентар­ной области расслаивающих кровоизлияний различной давности и тромбозы микрососудов.

Весьма важным моментом в постановке диагноза хро­нический эндометрит является выявление инфекционно­го агента, вызвавшего воспалительный процесс [9,15]. Как известно, этиологическими факторами ХЭ могут высту­пать факультативно-анаэробные бактерии (эшерихии, протей, золотистый стафилококк), анаэробы, микобактерии туберкулеза, микоплазма, вирусы (вирус папилломы человека, цитомегаловирус, вирус герпеса), гарднереллы. Большая роль в развитии хронического воспаления эндо­метрия в последнее время отводится хламидиям, трихомонадам и уреаплазмам. Считается, что именно эти воз­будители чаще всего определяют нарушение репродук­тивной способности эндометрия [28,33,35]. При этом со­четание тех или иных форм инфекционных агентов (микст-инфекции) характеризуется более выраженной степенью хронического воспалительного процесса и, следовательно, большей вероятностью возникновения репродуктивных нарушений. Среди способов диагности­ки основным и наиболее ча­сто применяемым является ПЦР (полимеразная цепная реакция) [35], которая позволяет в биологических жидко­стях и тканях организма идентифицировать широкий спектр возбудителей. Помимо этого, широко использует­ся иммунофлюоресцентный анализ, чувствительность ко­торого составляет в среднем до 98%, а специфичность – до 90% [14]. – –

За рубежом широкое распространение получили раз­нообразные мочевые тесты (созданные на основе амплификационных), отличающиеся, в первую очередь, удоб­ством применения. Следует отметить, что отрицательные результаты исследования касательно обнаружения пато­генной флоры нельзя считать достоверными для исклю­чения ХЭ [14].

Среди вариантов нарушения репродуктивной функ­ции у женщин с ХЭ привычное невынашивание беремен­ности встречается гораздо чаще [12, 33]. В отношении бесплодия при ХЭ мнения ученых расходятся. Одни авто­ры свидетельствуют о возможности возникновения бесплодия в результате хронического воспалительного про­цесса в эндометрии [1, 6, 23], другие утверждают, что ХЭ не препятствует зачатию [12,14].

O.K. Хмельницкий (1994), В.И. Бодяжина (1978) счита­ют возможным возникновение бесплодия при ХЭ вслед­ствие патологической афферентации рецепторов эндо­метрия в структуры центральной нервной системы, регу­лирующие деятельность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы [1,15]. В результате этих изменений происходит снижение эндокринной функции яичников с последующим нарушением овуляции, а также вторичная невралгия тазовых нервов. Изменения функции яичников при ХЭ, возможно, также совершаются по короткой ре­флекторной дуге, замыкающейся в пределах половых ор­ганов. В такой ситуации достаточно сложно дифферен­цировать первичный или вторичный характер эндокрин­ных изменений.

Изменение функции яичников возможно также в ре­зультате склеротических и дистрофических процессов в придатках матки, которые часто возникают при ХЭ. В. Czernobilsky (1978) помимо острой и хронической фор­мы эндометрита выделяет еще и фиброзирующую, харак­теризующуюся длительно протекающим воспалением и возникновением синдрома внутриматочной адгезии [23]. Данная ситуация, по мнению автора, и является наиболее частой причиной бесплодия при ХЭ.

Как известно, рецепторная структура эндометрия является отражением его функциональных особенностей как во время менструального цикла, так и при реализации процессов репродукции [10, 26]. В частности, было дока­зано, что во время менструального цикла решающую роль играет не столько абсолютное содержание стероид­ных гормонов, сколько количество функционально пол­ноценных рецепторов, которое определяет нормальное развитие эндометрия, необходимое для успешной им­плантации и наступления беременности.

В.И. Бодяжиной (1978) было отмечено, что одним из характерных признаков ХЭ является снижение чувстви­тельности его рецепторов к действию половых гормо­нов и неполноценность циклических превращений, да­же при удовлетворительном синтезе эстрогенов и про­гестерона [1]. С другой стороны, в настоящее время имеется большое количество исследований, касающих­ся проблемы нарушения репродукции при различных патологических процессах (включая бесплодие и при­вычное невынашивание неясного генеза) со стороны стероидных рецепторов [22]. Согласно этим исследова­ниям, стероидные рецепторы эндометрия играют важ­ную роль в генезе различных форм бесплодия и невы­нашивания.

Исходя из вышесказанного, следует особо подчер­кнуть то, что при ХЭ рецепторы к стероидным гормонам были исследованы лишь в небольшом числе работ. Е.М. Демидова с соавторами (1991) установила, что для ХЭ ха­рактерно повышение концентрации рецепторов к сте­роидным гормонам в эндометрии [5], на основании чего сделано предположение о том, что данные изменения могут способствовать в дальнейшем прерыванию беремен­ности, даже при нормальной секреторной трансформа­ции эндометрия. На наш взгляд, данная сторона пробле­мы нарушения репродукции при ХЭ требует более глубо­кого изучения и осмысления, которые позволят найти адекватные варианты коррекции нарушений репродук­тивной функции у женщин.

Бурное развитие такой отрасли морфологических ис­следований, как иммуногистохимия, позволило выявить большое количество новых морфологических критериев ХЭ как причины бесплодия и невынашивания беременно­сти:

1. Относительно гуморального иммунитета имеет ме­сто существенное увеличение концентрации IgG, IgA и особенно IgM. Доказано, что при привычном невынаши­вании отмечается преимущественное увеличение IgG, ко­торое выявляется как на поверхности железистых клеток, так и в цитоплазме плазмоцитов [8];

2. Большое внимание в изучении механизмов привы­чного невынашивания вследствие ХЭ уделяется местному иммунитету [16,19, 24]. Отмечено, что при ХЭ и возника­ющем вследствие него привычном невынашивании бере­менности отмечается преобладание Т-супрессоров над Т-хелперами как в пролиферативную, так и в секреторную фазу менструального цикла. Относительно состояния по­пуляции больших гранулярных клеток при ХЭ информа­ция достаточно противоречивая: одни авторы утвержда­ют, что имеет место увеличение популяции натуральных киллеров [21], другие – свидетельствуют о идентичности соотношения данной популяции к общему числу лейко­цитов в норме и при хроническом воспалении эндоме­трия [40]. Имеются также данные о взаимосвязи между функцией прогестероновых рецепторов и активностью больших нуклеарных лимфоцитов эндометрия. Отмече­но, что функция больших гранулярных лимфоцитов на­прямую связана как с концентрацией прогестерона в кро­ви, так и с уровнем экспрессии к нему рецепторов эндо­метрия [25, 38];

3. Большое значение в реализации механизмов им­плантации придается цитокинам. В частности, ИЛ-1, -2 и -10 и их рецепторная система играют важную роль в про­цессе прикрепления бластоцисты. Кроме того, некоторые авторы отмечают большую значимость таких факторов, как колониестимулирующий, эпидермальный фактор роста и фактор ингибирующий лейкемию [31, 32, 37]. По мнению A.Sharkey (1998), ни один из известных цитокинов не играет определяющей роли в реализации процес­сов имплантации, действуя каждый в отдельности. Только комплексное взаимодействие цитокинов и их рецепто­ров может выступать в качестве регулятора имплантационных механизмов [32];

4. Среди компонентов внеклеточного матрикса важно зыделить такие адгезивные молекулы, как мерозин и тенасцин. Выявление мерозина в пролиферативной фазе менструального цикла в базальной мембране спиральных артерий указывает на раннее созревание сосудов и нару­шение созревания стромы, что может сказаться на процессе имплантации. Снижение экспрессии тенасцина при ХЭ свидетельствует о нарушении циклической тран­сформации эндометрия и его морфо-функциональной неполноценности, может расцениваться как относитель­ный критерий неготовности эндометрия к нидации в не­го бластоцисты [7,17].

Основываясь на данных литературы, касающихся проблемы ХЭ (как причины нарушения репродуктивной функции), можно отметить, что данная патология прив­лекает внимание ученых всего мира, и многие вопросы этиологии, пато- и морфогенеза, клиники и диагностики изучены достаточно подробно. Тем не менее нельзя отри­цать тот факт, что в отношении некоторых аспектов дан­ного заболевания необходимо более глубокое изучение, которое позволит сделать доступными для понимания многие невыясненные механизмы формирования репро­дуктивной дисфункции, что, в свою очередь, будет спо­собствовать поиску новых путей для их комплексной кор­рекции.

Литература

1. Бодяжиш В.И. Хронические неспецифические воспалитель­ные заболевания женских половых органов. – М., 1978. – 325 с.

2.Быков В.Л. Функциональная морфология больших грануляр­ных лимфоцитов человека //Морфология. – 2001. – № 2.– С. 70-76.

3. Василевская Л.Н., Грищенко В.И., Щербина НА и др. Гинеко­логия. Ростов-на-Дону, 2002. – 576 с

4.Вартазарян Н.Д., Агабекян ГГ., Канаян С А и др. Сочетание хронического эндометрита и невоспалительных заболева­ний тела и шейки матки // Арх. пат. – 2005 – Вып. 4 – С. 37-40.
5.Демидова Е. М., Алексеева М. Д., Новиков Е. А. и др. Особенно­сти стероидрецепторного аппарата эндометрия при при­вычном невынашивании беременности с высоким риском инфекционных осложнений // Акуш. игин. – 1991 – № 9-
6.Кузнецова АВ. Хронический эндометрит // Арх. пат. -2000. Вып.З. С. 48-52.

7. Кузнецова А.В., Пауков B.C., Волощук И.Н. и др.Изменения компонентов внеклеточного матрикса и его регуляторов в эндометрии женщин с хроническим невынашиванием, бере­менности // Арх. патол. – 2002. – Вып. 1. – С. 18-22.

8. Кузнецова А.В., Пауков B.C., Волощук И.Н. и др. Морфологические особенности хронического эндометрита // Арх. патол. – 2001. – Вып. 5 – С. 8-13.

9. Логинова Н.Е. Диагностика и лечение хронического неспеци­фического эндометрита: Автореф. дис.... канд. мед. наук. – М.,1975.

10.Побединский Н.М., Балтуцкая О.И., Омелъяненко А.И. Сте­роидные рецепторы нормального эндометрия //Акуш. и гин. -2000. №3.-С.5-8.
11.Попова Г.В. Хронические эндометриты // Акуш. и гин. – 1990.-№8. -С. 13-16.
12.Радзинский В.Е., Милованов АН, Ордиянц ИМ. и др. Эк-страэмбрионалъные и околоплодные структуры при нормольной и осложненной беременности. – М., 2004. – 393 с.

13. Сметных В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. – СПб., 1995- 224 с.

14.Тихомиров А.Л., ЛубнинД.М. Основы репродуктивной гине­кологии. -М., 2003. -200 с.

15.Хмельницкий O.K. Патоморфологическая диагностика ги­некологических заболеваний. – СПб., 1994 – 480 с.

16.Ширшев СВ. Механизмы иммунного контроля процессов репродукции. – Екатеринбург, 1999 – 381

17.AplinJ.D., Charlton A.K., AyadS. An immunohistochemical study of human endometrial extracelullar matrix during menstrual cy­cle and first trimester of pregnancy //Cell Tiss. Res., 1988. – Vol. 253.-P. 231-240.

18.Bayer-Gamer LB., Korourian S. Plasma cells in chronic endo­metritis are easily identified when stained with syndecan-1 // Mod. Patbd. -2001. -Vol. 14, N9--P 877-879.

19.Carson W.. Caligiuni M. Natural killer cell subsets and develop­ment Methods __Сотр__. MethodsEnzymoL, 1996. – Vol. 9 – P. 32--343.

20.Casey B.M.. Cox S.M Cborioammonitis and endometritis // Infect. Dis. Clin. North Am., 199". – Vol. 11. N 1. – P. 203-222.

21.CliffordK.. Flanagan AM.. Regan L Endometrial CD56+ natural killer cells in women with recurrent miscarriage: a histomoipho-metric study//Hum. reprod. -1999--Vol. 14- R 2727-2730.

22.Conneely O.M., Mulac-Jericevic__В__., DeMayoF. etal. Reproductive Function of Progesterone Receptors //Rec. Progress in Horm Res. – 2002. – Vol. 57- P. 339-355.

23.Czemobilsky B. Endometritis and infertility // Fertil Steril. – 1978. – Vol. 30, N2.-P. 119-130.

24.Disep __В__., Innes B.A., Cochrane H.R. Immunohistochemical cha­racterization of endometrial leucocytes in endometritis // Histopathology. – 2004- Vol. 45, N6.-P. 625-632.

25.Inoue __Т__., Kanzaki H, Imai K. et al. Progesterone stimulates the induction of human endometrial CD56+ lymphocyres ib an Vitro Culture System //]. Clin. Endocrin. Metab. –1996. –Vol. 81, N4--R 1502-1507.

26.Mertens H.J.M.M., Heineman M.J., Theunissen P.H.M.H. et al. Androgen, Estrogen and Progesterone receptor expression in the human uterus during the menstrual cycle//Europ. J. Obst. Gynec. Reprod. Biol. – 2001. – Vol. 98. – P. 58-65.

27.Novak E., WoodroofJ. Gynecologic and Obstetric Pathology. – Philadelphia, 1979- P. 241-245

28.PaavonenJ., AineR, TeisalaK. etal. Chlamydial endometritis // Clin. Pathol. – 1985. – Vol. 38. -P. 726-732.

29.Pepperell R.J., Hudson __В__., Wood __С__ __The Infertilite Couple. – Edinburgh London and New York, 1986.

30.PolisseniF., Bambirra E.A., CamargosAF. Detection of chronic endometritis by diagnostic hysteroscopy in asymptomatic infertili­te patient // Gynecol. Obst. Investig. – 2003. – Vol. 5, N 4 – P. 205-210.

31.Psychoyos. Uterine receptivity for nidation // Annals of the New York Academy of Science. – 1986. – Vol. 476. -P. 36-42.

32.Sharkey A. Cytokines and Implantation // Reviews of Reproduction. – 1998. – Vol. 3. -P 52-61.

33.Shawky Z.A., Edith M.W., Frequency 0. Etiological Factors and Cost Effectiveness Of The Work Up For Patients With History Of Recurrent Pregnancy Loss//Biol. Med. – 2000. – Vol. 4,N 4 – P. 253-260.

34.Snijders M., de Goeij A., Debets-Te Baerts M. et al. Immunocytochemical analysis of oestrogen receptors and proges­ terone receptors in the human uterus throughout the menstrual cy­ cle and after the menopause//]. Reprod. andFert. – 1992. – Vol. 94.-P 363-371

35. Stern R.A, Svoboda-Newman S.M., Frank T.S. Analysis of chronic endometritis for Chlamydia trachomatis by polymerase chain re­ action//Hum. Pathol. – 1996. – Vol. 27, N10. -P. 1085-1088.

36. Tawfik 0., Venuti S., Brown S. et al. Immunohistochemical cha­racterization of leukocytic subpopulations in chronic endometritis // Infect. Dis. Obst. Gynecol. – 1996. – Vol. 4- P 287-293.

37. Tabibzadeh S. Human endometrium: an active site of cytokine production and action // Endocr. Rev. – 1991 – Vol. 12. – P. 272-290.

38. Tabibzadeh S., Satyaswaroop P.G. Sex steroid receptors in lymphoid cells of human endometrium// Am. J. Clin. Pathol. – 1989 – Vol. 91-P 656-663.

39. The Eshre Capri Workshop Group. Physiopathological determi­nants of human infertility // Hum. Reprod. U__р__d__а__t__е__. – 2002. – Vol. 8, N5.P 435-447.

40. Yamamoto __Т__., Takahashi Y, Kase N. et al. Role of decidual natu­ral killer cells inpatients with missed abortion: differences betwe­en causes with normal and abnormal chromosome // Clin. Exp. __Immunol. – 1999. -Vol. 116.-P. 449-452.